Когда необходима операция при остром поверхностном тромбофлебите? Показания и виды вмешательств

Тромбофлебит — это воспаление венозной стенки с образованием тромба, который может частично или полностью блокировать сосуд. Если речь идет о поверхностных венах, большинство случаев лечится консервативно – компрессией, антикоагулянтами и местными препаратами. Однако при остром течении, особенно если тромб быстро растет или угрожает глубоким венам, может потребоваться срочное хирургическое вмешательство.

Необходимость операции определяется не только по тяжести симптомов, но и по локализации тромба. Самый опасный вариант – это прогрессирующий (восходящий) тромбофлебит большой подкожной вены, при котором тромб поднимается в сторону паховой области и может проникнуть в глубокую венозную систему. В таких случаях высок риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – состояния, угрожающего жизни.

Какие симптомы требуют срочной консультации сосудистого хирурга? Как отличить легкую форму от угрожающего состояния? И какие виды оперативного вмешательства применяются, если тромб нужно удалить?

Симптомы заболевания

Острый поверхностный тромбофлебит развивается внезапно, его проявления сложно не заметить. В зоне пораженной вены возникает болезненное уплотнение, кожа над ней становится красной, горячей и отечной. В отличие от варикозного расширения вен, где вены мягкие и эластичные, здесь они плотные, болезненные и напряженные на ощупь.

Наиболее характерные симптомы:

Боль и жжение в области воспаленной вены – могут усиливаться при движении.
Покраснение и отек кожи – участок над тромбированной веной становится гиперемированным, иногда багровым.
Плотный тяж вдоль вены – если прощупать сосуд, ощущается болезненное уплотнение, иногда с неровной поверхностью.
Повышение температуры тела – при выраженном воспалении возможен субфебрилитет (37,5–38,0°C).
Ограничение движений – из-за боли пациенты стараются меньше двигать ногой.

В основном при поверхностном тромбофлебите общее состояние пациента, как правило, остается удовлетворительным, но если воспаление распространяется на глубокие вены (илео-феморальный тромбоз), может развиться сильный отек, выраженная боль в конечности и повышение температуры выше 38°C.

Главный опасный симптом – распространение тромба вверх по ходу большой подкожной вены. Если тромб достигает уровня сафено-феморального соустья (место соединения поверхностных и глубоких вен в паху), риск проникновения в глубокие вены и последующей ТЭЛА возрастает.

Классификация и стадии развития

Острый поверхностный тромбофлебит развивается поэтапно, в зависимости от того на какой стадии находится процесс, выбирается лечебный протокол.

Начальная стадия – воспалительная

В первые дни венозная стенка воспаляется, в месте поражения появляется покраснение, чувство жара и болезненное уплотнение. Иногда пациенты отмечают ощущение «тяжести» или тянущую боль, усиливающуюся при движении. На этом этапе тромб еще только формируется, и просвет сосуда может частично сохраняться, что объясняет периодическое ослабление и усиление симптомов. Кожа над воспаленной веной становится раздраженной, слегка отечной, иногда чувствуется умеренный зуд из-за раздражения нервных окончаний.

Фаза активного тромбоза

Через несколько часов или дней воспаленная вена полностью закупоривается тромбом, кровоток в пораженном сосуде останавливается, что приводит к резкому усилению симптомов. Вена становится твердой, напряженной, болезненной на ощупь, кожа над ней приобретает багровый оттенок. При пальпации ощущается уплотненный тяж, который может быть непрерывным или фрагментированным. Температура тела может повышаться до 38°C, а общее самочувствие ухудшаться.

Распространение тромба

Если процесс не остановлен своевременно, тромб начинает расти вверх по Большой подкожной вене, распространяясь в сторону бедра и паховой области. Или по Малой подкожной вене от задней поверхности голени к подколенной ямке. Это наиболее опасный этап, так как увеличивается риск проникновения тромба в глубокие вены. На фоне распространения воспаления боль становится острой, резкой, отек может распространяться выше очага поражения, вплоть до всей нижней конечности. Тромб может оторваться, что в критических случаях приводит к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Организация и реканализация

Если тромб остается на месте и не полностью блокирует просвет вены, через 2–4 недели возможен естественный процесс рассасывания – реканализация. Постепенно тромб замещается соединительной тканью, а кровоток частично восстанавливается. Однако стенка вены остается поврежденной и ослабленной, что увеличивает риск повторного тромбоза в будущем. У некоторых пациентов после перенесенного тромбофлебита может оставаться хроническая венозная недостаточность с отеками и чувством тяжести в ногах.

Лечение тромбофлебита

Выбор метода лечения зависит от локализации тромба, выраженности воспаления и риска осложнений.

При ограниченном поверхностном тромбофлебите (если тромб не угрожает глубоким венам) применяется консервативная терапия. Назначают антикоагулянты (гепарин, ривароксабан), НПВС (диклофенак, нимесулид), компрессионное белье и умеренную физическую активность.

Но если тромб распространяется вверх, затрагивает большую подкожную вену в области бедра или есть риск проникновения в глубокие вены, необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время в соответствие с Российскими клиническими рекомендациями по тромбозам поверхностных и глубоких вен определены четкие критерии когда необходимо экстренное хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) – экстренная операция, которая проводится при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены, когда тромб угрожает проникновением в глубокие сосуды. Суть процедуры – перевязка и пересечение большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья, что предотвращает тромбоэмболию.
При отсутствии выраженного воспаления возможно закрытие пораженной вены лазером выше места образования тромба. Лазерный луч вызывает коагуляцию стенки сосуда, исключая его из кровотока и предотвращая возможное распространение тромбоза на глубокие вены. Лазерная коагуляция (ЭВЛК) – малотравматичный метод, но провести его возможно не во всех случаях. В настоящее время множество коммерческих центров флебологии предлагают такой вид лечения. Однако зачастую — врачи превышают показания. Именно по этой причине с 1 января 2025 года в силу вступили Российские клинические рекомендации. Теперь врачи не смогут отклоняться от прописанных истин.
В редких ситуациях, когда тромб распространяется только на притоки (варикозные узлы) и не затрагивает основные подкожные вены — возможно проведение тромбэктомии – удаление тромба механическим путем. Однако тромбэктомия используется реже, так как высок риск повторного тромбоза. И в данном случае выбор способа лечения остается только за решением врача.

Острый поверхностный тромбофлебит приводит к опасным осложнениям. Если заболевание ограничивается только поверхностными сосудами, оно поддается консервативному лечению. Но при восходящем процессе, особенно если тромб приближается к паховой области (3 см от соустья), требуется экстренная хирургическая помощь, чтобы предотвратить проникновение тромба в глубокие вены и развитие тромбоэмболии легочной артерии.