Что такое варикоз?
Варикоз – патологическое и необратимое изменение стенок периферических вен с несостоятельностью клапанного аппарата и нарушением кровотока. Варикозной трансформации подвергаются вены различной локализации, но чаще всего поражаются сосуды поверхностной венозной сети на ногах, поэтому под варикозом обычно подразумевают заболевание вен нижних конечностей.
Как появляется варикоз?
При варикозной болезни патологической трансформации подвергаются только периферические поверхностно лежащие венозные сосуды – это связано с особенностями строения стенок и физиологией оттока крови от конечностей. Именно эти патогенетические моменты являются определяющими. Все остальные предрасполагающие факторы действуют на всю сосудистую систему, но не приводят к характерному изменению центральных вен и артерий любого калибра (1, англ).
Рассмотрим патогенез варикоза (2, англ.):
- Асептическое воспаление. Начинается от эндотелия вен и в последующем распространяется на всю толщу сосуда. Запускающим механизмом в большинстве случаев выступает замедление тока крови, отмечается пристеночная группировка клеточных элементов крови с лейкоцитарным роллингом – группировкой и «прокатыванием» лейкоцитов по поверхности эндотелия. Со временем появляется склонность к их адгезии, что провоцирует выброс медиаторов воспаления. На этом этапе внешних изменений еще нет.
- Ремоделирование стенок поверхностных вен и клапанов. Приводит к изменению плотности и эластичности. Этому способствуют асептическое воспаление, генетически обусловленные дефекты белков соединительной ткани, механические микроповреждения эндотелия и некоторые другие факторы. У пораженных сосудов существенно снижаются возможности обратимой компенсации колебаний венозного давления, они становятся ригидными.
- Стойкое и имеющее склонность к прогрессированию расширение просвета пораженных вен. Эти изменения сначала достаточно локальные, в последующем патологический процесс распространяется не только по длиннику одного сосуда, но и захватывает другие компоненты периферической венозной сети.
- Компенсаторное удлинение пораженной вены с формированием выраженных патологических изгибов. Формируются характерные выбухающие узлы, которые и дали название заболеванию: «varix» с латыни переводится как «вздутие».
- Развитие клапанной недостаточности. Функциональная несостоятельность клапанов в просвете пораженных поверхностных вен с обратным током крови (вертикальным рефлюксом). Вначале она имеет относительный характер и проявляется лишь при ощутимом повышении периферического венозного давления. В последующем несостоятельность становится абсолютной – стенки клапанов не смыкаются полностью при любых условиях. Появляется венозный стаз (застой крови) с формированием венозной недостаточности.
- Вовлечение в процесс перфорантных вен. Их также называют также коммуникантными или комиссуральными. Их патологическое расширение тоже сопровождается недостаточностью клапанов, что способствует патологическому току крови из глубокой венозной сети в поверхностную (горизонтальный рефлюкс). Усиление венозной недостаточности.
Все эти изменения имеют необратимый характер и сохраняются даже при полном устранении провоцирующих и предрасполагающих факторов, поэтому вылечить уже развившийся варикоз консервативными методами невозможно, можно лишь на время частично скомпенсировать нарушения.
Причины варикоза
Варикоз – полиэтиологическое заболевание, развитию способствуют внешние и внутренние (эндогенные) факторы. Основные причины развития варикоза (3, англ.):
- Наследственный фактор.
- Низкая подвижность, длительное сидячее положение.
- У женщин – изменения гормонального статуса на фоне беременности, приема оральных контрацептивов, проведения гормональнозаместительной терапии.
- Состояния, сопровождающиеся частичным сдавливанием вен малого таза: беременность (особенно многоплодная или протекающая с многоводием), объемные образования брюшной полости, некоторые заболевания кишечника. К нарушению венозного оттока на уровне малого таза приводят запоры и хронические заболевания легких с кашлем, приводящие к повышению внутрибрюшного давления.
- Повышенная масса тела.
К развитию варикоза предрасположены все люди. Это связано с вертикальным положением тела, из-за чего под действием силы тяжести кровь стремится к дистальным отделам нижних конечностей, а вены испытывают повышенную нагрузку и легче деформируются.
Симптомы и проявления варикоза
Симптоматика варикоза поверхностных вен бедра и голени включает (4, англ.):
- Видимые изменения пораженных вен. Варикозно измененные сосуды извитые, чрезмерно контурированные, темные, просвечивающие через кожу и выбухающие. Пульсация им не свойственна. По мере прогрессировании болезни на ногах появляются локальные узловатые выступающие образования, которые нередко образуют целые конгломераты и полностью уже не исчезают в положении лежа. У пациентов с повышенной массой тела изменения вен нередко долго остаются практически незаметными, маскируясь чрезмерной подкожно-жировой клетчаткой.
- Отечность стоп и голеней после продолжительного стояния и сидения, к вечеру, при пребывании в условиях повышенной температуры окружающей среды. Такие венозные отеки не сопровождаются цианозом дистальных отделов конечностей, что можно наблюдать при сердечной недостаточности. Они уменьшаются и даже проходят после отдыха (в том числе ночного сна), при удержании ног в приподнятом положении, после выполнения специальной гимнастики для активации «мышечной помпы» голени. Отечность – один из первых признаков хронической венозной недостаточности при варикозе.
- Чувство тяжести и распирания в ногах даже при отсутствии явных отеков. Такие жалобы появляются в условиях, способствующих патологическому депонированию крови в дистальных отделах нижних конечностей. Дискомфорт чаще всего отмечается к вечеру и после длительного пребывания в вертикальном положении при малой физической активности.
- Признаки ишемии мышц пораженной варикозом конечности: повышенная мышечная утомляемость, иногда судороги.
- Неприятные ощущения в ногах, обычно усиливающиеся при нарастании отечности на фоне реакции мягких тканей и ветвей периферических нервов голени на сдавливание избыточным количеством межклеточной жидкости. Еще одна возможная причина таких парестезий – дисметаболические трофические нарушения.
- Видимые трофические нарушения кожи и подлежащих мягких тканей. Это могут быть сухие или экзематозные дерматиты, гиперпигментация, липодерматосклероз (уплотнение, склерозирование дермы и клетчатки), язвы.
Симптомы при варикозе нижних конечностей появляются достаточно рано, хотя далеко не все пациенты своевременно обращают на них внимание. Порядок присоединения новых признаков может быть различным. У некоторых пациентов первоначально отмечается косметический дефект в виде явно измененных вен, у других болезнь дебютирует клиникой венозной недостаточности.
Стадии
Стадии варикоза определяются по классификации CEAP (7, англ.):
- С0 – признаки патологии отсутствуют;
- С1 – наличие ретикулярных варикозных вен или телеангиэктазий;
- С2 – варикозное расширение вен;
- С2r – рецидивирующее варикозное расширение вен;
- С3 – отек конечности;
- С4a – трофические изменения: гиперпигментация или венозная экзема;
- С4b – трофические изменения в виде липодерматосклероза или белой атрофии кожи;
- С4c – венозная корона стопы;
- С5 – затянувшаяся трофическая язва;
- С6 – открытая трофическая язва.
- С6r – рецидивирующая открытая трофическая язва.
Классификация СЕАР была создана в 1994 году и сейчас является международной, общепринятой. Используется в России врачами-флебологами при постановке диагноза.
Например, при C1 классе отмечается только косметический дефект – расширенные ретикулярные вены около 1 мм. в диаметре, а при C4c серьезные нарушения трофики не заметить уже невозможно.
Диагностика
Базовое обследование для подтверждения диагноза варикозной болезни нижних конечностей, уточнения степени и характера нарушений включает (5, англ.):
- Клинический осмотр. Флеболог определяет ход и состояние видимых поверхностных вен, изменения кожи и мягких тканей, наличие отеков. Проводятся функциональные пробы, позволяющие оценить вертикальный рефлюкс и выявить примерный уровень горизонтального рефлюкса. Опрос пациента, направлен на уточнение предрасполагающих и провоцирующих факторов, давность и особенности развития заболевания.
- Ультразвуковое исследование. При варикозе наибольшей информативностью обладает не обычное УЗИ, а оценка кровотока с помощью УЗДГ (УЗДС). Исследование показывает скорость движения крови, наличие патологических вено-венозных забросов, нарушения проходимости сосудов. Такая информация необходима врачу для подбора необходимой схемы лечения.
- Гемостазиограмма (анализы крови для комплексной оценки свертывающей системы).
По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография (МС КТ) — высокотехнологичное исследование в некоторых случаях становится основной методикой для определения картины поражения венозной системы.
В современной медицине применяются и другие диагностические методики – плетизмография, лазерная доплеровская флоуметрия. Они не доступны широкому кругу пациентов, полученные результаты обычно не являются критичными при определении лечебной тактики. Обычно достаточно базового обследования, которое при необходимости дополняется консультациями узких специалистов (эндокринолога, гематолога, кардиолога и других).
Ранее выделяли несколько стадий варикоза ног. В настоящее время при постановке диагноза флебологи пользуются классификацией хронических заболеваний вен CEAP, которая включает характеристику случая по клиническому, этиологическому, анатомическому и патофизиологическим признакам.
Опасность варикоза
Многие считают, что варикозная болезнь нижних конечностей является в основном косметической проблемой. Действительно, нередко именно внешняя непривлекательность ног с узловатыми выбухающими сине-фиолетовыми сосудами или сосудистой сеточкой является основной причиной визита к врачу.
Патологически расширенные периферические вены – состояние, которое не стоит недооценивать. Способно значительно ухудшить самочувствие пациента и даже привести к потенциально опасным для жизни осложнениям. И обусловлено это в первую очередь развитием хронической венозной недостаточности вследствие стойких и склонных к прогрессированию гемодинамических расстройств. Возможны и другие неприятные последствия.
Последствия запущенного варикоза (6, нем.):
- Значительное ухудшение качества жизни пациента. Существенный дискомфорт и даже снижение работоспособности при варикозе обусловлены синдромом тяжелых ног, отеками, ночными судорогами, плохо заживающими и рецидивирующими язвами.
- Изменения мягких тканей со снижением внешней привлекательности ног, что особенно актуально для женщин. Причем гиперпигментация, липодерматосклероз и следы зарубцевавшихся язв обычно сохраняются и после удаления пораженных вен, особенно если хирургическое лечение было проведено на фоне уже развившихся выраженных трофических нарушений.
- Кровотечения из разорвавшихся варикозных узлов или вен на дне трофических язв.
- Развитие тромбозов и тромбофлебитов поверхностных вен. Чревато не только местными нарушениями гемодинамики и воспалением, но и отдаленными тромбоэмболиями с инфарктами различных органов и острыми жизнеугрожающими состояниями.
- Тромбоз глубоких вен – еще более опасное в плане тромбоэмболий состояние.
Уже развившиеся осложнения варикоза поверхностных вен бедра и голени не только негативно сказываются на состоянии пациента и прогнозе заболевания. Они существенно снижают вероятность получения быстрого и достаточного результата даже при использовании радикальных методов лечения.
Всегда ли заболевание опасно?
Варикозная болезнь нижних конечностей с клапанной недостаточностью сафенных вен – не единственно возможный вариант этой патологии. Встречается и так называемый «косметический» вариант варикоза. Согласно классификации хронических заболеваний вен CEAP – это C1, особенности формы (7, англ.):
- Поражение мелких внутрикожных сосудов до 3 мм в диаметре. Они могут быть субэпидермальными или ретикулярными.
- Появление сосудистых звездочек, ретикулярного варикоза в виде мелкой поверхностно расположенной сеточки.
- Отсутствие вертикального или горизонтального патологического вено-венозного рефлюкса. Поражаемые мелкие сосуды не имеют клапанов и сообщаются лишь с небольшими притоками подкожных вен с помощью питающей ножки. Они обеспечивают сбор крови от отдельных секторов дермы и ее отведение в более крупные глубжележащие сосуды. Нарушение кровотока на этом уровне не способствует развитию хронической венозной недостаточности.
Такое течение заболевания не приводит к развитию клинически значимых осложнений. Фактически дискомфорт у пациентов обусловлен косметическим дефектом. Но это не означает, что у человека с наличием сосудистых звездочек исключено поражение вен более крупного калибра. В такой ситуации диагностируют уже не С1, а С2 и последующие классы по классификации CEAP.
Лечение варикоза
Лечение варикоза должно начинаться не при развитии осложнений, а еще на этапе первичных изменений и минимально выраженных признаков венозной недостаточности. Можно ожидать быстрого наступления ожидаемого эффекта, полной регрессии симптомов и низкой вероятности рецидива. Лечение запущенного варикоза будет далеко не таким результативным. Иногда его задачей будет лишь снижение скорости прогрессии болезни, создание условий для заживления трофических язв и уменьшение выраженности хронической венозной недостаточности.
В целом все способы лечения варикоза нижних конечностей можно подразделить на нехирургические (консервативные) и хирургические (радикальные). Традиционно большинство пациентов отдают предпочтение щадящим методикам, откладывая принятие решения об операции на период развития не поддающихся коррекции осложнений. А многие из них даже не обращаются к врачу, прибегая к самолечению. Самолечение часто приводит к осложнению патологии.
Консервативное лечение
В схему консервативного лечения варикоза включаются (8, англ.):
- Медикаментозная системная терапия. Направлена на улучшение реологических свойств крови для профилактики тромбозов, достижение противовоспалительного эффекта, повышение эластичности сосудистой стенки, стимулирование регенерации тканей.
- Медикаментозная местная терапия (мази, крема, гели). Наружные средства предназначены для улучшения микроциркуляции, уменьшения отечности, повышения тонуса вен, заживления трофических язв.
- Лечебная физкультура повышает эффективность работы мышечной помпы голени и тем самым улучшает отток крови от ног.
- Использование компрессионного трикотажа. Компрессионные чулки, колготки оказывают дозированное сдавливание поверхностно расположенных вен, что снижает склонность к депонированию крови и отекам, улучшает самочувствие, снижает вероятность тромбоза.
- Физиотерапия. Используют в основном при отсутствии открытых трофических язв и вне острой стадии тромбофлебита. Применяются аппаратная пневмокомпрессия, дарсонвализация, гальванизация, УВЧ-терапия, УФ-терапия, гидротерапия, озонотерапия. К задачам физиотерапии относят улучшение венозного и лимфатического оттока, улучшение микроциркуляции, стимулирование регенерации, уменьшение выраженности неприятных ощущений.
Медикаментозные средства не вернут уже измененным венам здоровый кровоток, они так и будут извитыми и расширенными. И даже некоторое повышение тонуса сосудистой стенки под действием флеботоников не сможет полностью скорректировать клапанную недостаточность.
Ожидать от консервативного лечения высокой результативности не стоит. Оно уменьшит болевой синдром и выраженность отеков, снизит риск тромбозов и улучшит заживление трофических нарушений. Но избавить пациента от варикоза и предупредить дальнейшее прогрессирование болезни консервативным подходом невозможно.
Хирургическое лечение
Инвазивный (хирургический) метод лечения варикоза направлен на выключение пораженного сосуда и его основных притоков из общего кровотока (путем его удаления или облитерации) и устранение горизонтального вено-венозного рефлюкса. Не усугубляет ишемию тканей, способствует улучшению трофики за счет значительного уменьшения (или даже устранения) венозного стаза. Такое лечение не только устраняет косметический дефект, но и помогает справиться с хронической венозной недостаточностью.
Классические хирургические методы лечения варикозной болезни нижних конечностей:
- Кроссэктомия – полное пересечение перевязанной крупной поверхностной вены у места ее впадения в глубокую венозную сеть.
- Флебэктомия – удаление пораженной варикозом поверхностной вены (большой или малой подкожной). Производится путем стриппинга (вытягивания, выдергивания) сосуда с помощью инструментов через небольшие разрезы. В настоящее время ее комбинируют с кроссэктомией и удалением притоков.
- Минифлебэктомия – удаление крупных перфорантов и притоков через небольшие разрезы или проколы.
Долгое время основным методом хирургического лечения были открытые операции, их недостатки:
- ощутимая кровопотеря;
- Кровоизлияния в зоне операции, иногда требующие повторной операции для эвакуации крови.
- Лимфостаз из-за пересечения лимфатических сосудов.
- Выраженный болевой синдром.
- Продолжительная нетрудоспособность.
Современная альтернатива операции
Эндоваскулярные методики относят к малоинвазивным вмешательствам, для их проведения не требуются разрезы. Они не столь травматичны, по результативности не уступают классическим операциям. Осложнения и рецидивы после них встречаются реже, чем после операций.
Малоинвазивные методы:
- Лазерная облитерация
- Склеротерапия/Криосклеротерапия
- Радиочастотная облитерация.
При малоинвазивных методах пораженная варикозом вена не удаляется, как при классических операциях. На ее стенку изнутри воздействуют лазерной или радиочастотной энергией, а при склеротерапии – препаратом-склерозантом. – это провоцирует «слипание» сосуда и его последующее фиброзирование, замещение соединительной тканью. Такое закрытие просвета сосуда называется облитерацией. А при РЧО звездочек они фактически выпариваются под действием радиочастотных волн.
Автор статьи: Жердев Андрей Владимирович
Последнее обновление: 01.10.2020.