Чем опасен варикоз на ногах? Последствия заболевания
Последствие #1. Нарушение трофики тканей
Трофические нарушения — частое последствие у многих пациентов с явно видимыми варикозно измененными венами на ногах. Часто патологический процесс захватывает кожу голеней, подкожную клетчатку и даже нижележащие мягкие ткани (1, англ.).
Трофические изменения при варикозе – следствие венозного стаза, который обусловлен недостаточностью клапанов в пораженных поверхностных сосудах, перфорантах. Закономерное развитие событий при прогрессировании варикозной болезни. Именно функциональная неполноценность клапанов вен определяет появление и нарастание основных симптомов варикоза ног. (2, англ.)
Большую роль в развитии венозной недостаточности играет вовлечение перфорантов. Это сосуды, которые в норме обеспечивают горизонтальный отток крови в глубокую венозную систему. Клиническая практика показывает, что наиболее выраженные изменения мягких тканей голеней развиваются чуть ниже пораженного крупного перфоранта.
Патогенез трофических нарушений включает (3, англ.):
- Формирование венозного застоя в дистальных отделах пораженной конечности, где кровь депонируется под действием силы тяжести при наличии вертикального рефлюкса (обратного патологического тока крови). Это приводит к замедлению выведения продуктов обмена от нижних конечностей и нарушению газообмена, что оказывает токсическое действие на клетки.
- Патологическое нарушение кровообращения в сосудах, что приводит к стойкой дисфункции капиллярных стенок. Нарушается работа гистогематического барьера – естественного «фильтра» между тканями и сосудистым руслом, в результате меняются физико-химические свойства и состав межклеточной жидкости, ухудшается выведение продуктов обмена. Вторично нарушается функционирование клеточных мембран, что негативно сказывается на состоянии всех тканей.
- Патологическое открытие артериовенозных анастомозов, провоцируемое повышенным венозным давлением, нарушает обеспечение мягких тканей питательными веществами и кислородом.
- Снижение активности местного иммунитета, что способствует развитию неспецифических воспалительных реакций в условиях тканевой гипоксии. Относительная иммунная недостаточность – основной фактор снижения активности кожного барьера. Развивающийся на этом фоне дисбиоз на поверхности эпидермиса существенно повышает вероятность вторичного инфицирования кожи.
Трофические нарушения – практически постоянный спутник осложненной варикозной болезни нижних конечностей. Исключением является косметический варикоз, при котором изменению подвергаются очень мелкие бесклапанные внутрикожные вены. Они имеют ограниченный бассейн кровеотведения, так что изменение их функционирования не оказывает влияния на общий процесс венозного оттока от нижних конечностей.
Как выглядят трофические нарушения?
Трофическими нарушениями называют изменения, возникающими вследствие нарушения питания (трофики) мягких тканей. В случае варикоза они обусловлены микроциркуляторными расстройствами на фоне длительно существующего веностаза. Такие изменения носят хронический характер, часто связаны с воспалительным процессом, аллергической реакцией, инфекцией.
Сначала у пациентов с варикозом появляются уплотнение тканей, шелушение кожных покровов, что называют липодерматосклерозом. Как правило, поражается внутренняя поверхность голени. Такие трофические нарушения формируются постепенно, не доставляют пациентам явного дискомфорта и не обезображивают конечность, поэтому часто остаются без должного внимания.
По мере прогрессирования заболевания и усугубления микроциркуляторных расстройств трофические нарушения становятся все более явными. Развивается гиперпигментация тканей, явления липодерматосклероза усугубляются. На этой стадии может образоваться венозная экзема. Впоследствии присоединяются тяжелые осложнения: формируется язвенно-некротический дефект, присоединяется вторичное инфицирование тканей. Такие трофические нарушения обычно уже выступают в качестве основной причины обращения к врачу.
Под трофическими осложнениями при варикозе понимают (4, англ.):
- Повышенная сухость кожи голеней, не связанная с внешними причинами. Эпидермис теряет должную эластичность, становится склонным к раздражению и микроповреждениям. Сухости кожи зачастую сопутствуют зуд, пигментация и недостаточный рост волос в зоне поражения.
- Развитие асептического целлюлита (неспецифического воспаления подкожно-жировой клетчатки) с последующим формированием липодерматосклероза. Сопровождается неравномерным уплотнением дермы и подкожной клетчатки за счет появления соединительнотканных участков. Последствия липодерматосклероза сохраняются и после ликвидации хронической венозной недостаточности, существенно ухудшая внешний вид конечности.
- Появление венозной экземы – инфекционно-воспалительного поражения дермы. Чаще всего кожа в зоне поражения мокнет, зудит, покрывается вскрывающимися пузырьками, эрозиями, корочками и чешуйками. Вокруг экзематозного очага формируется область гиперпигментации и плотного отека. На месте разрешившейся тяжелой экземы остается область склероза, кожа остается коричневато-бурой, сухой, истонченной. И эти изменения являются необратимыми.
- Формирование венозной трофической язвы – стойкого открытого округлого дефекта кожи с углублением в подкожную клетчатку. Вокруг нее имеется зона отека, экзематозного дерматита, края рубцующиеся, достаточно грубые. Дно язвы может быть сухим или гниюще-мокнущим.
Типичной локализацией таких нарушений является нижняя треть голени над внутренней лодыжкой, чуть реже встречается поражение позадилодыжечной области. При выраженном варикозе трофическим изменениям подвергается практически вся конечность ниже колена, но наибольшей интенсивности они достигают именно в этих зонах – это объясняется особенностями васкуляризации голени и особенно ходом вен-перфорантов.
Экзема и трофическая язва – очень серьезные осложнения варикозной болезни. Их появление свидетельствует о выраженной стойкой декомпенсации венозной недостаточности, что требует скорейшего проведения специализированного лечения.
Лечение трофических нарушений
Трофические нарушения вследствие хронической венозной недостаточности развиваются постепенно, так что пациенты редко обращаются к врачу сразу после появления неприятных симптомов.
Неоправданная наблюдательно-выжидательная тактика и неадекватное лечение при появлении трофических нарушений чреваты развитием тяжелых осложнений. Последствия будут уже необратимы, сохраняясь даже после устранения венозной недостаточности.
Развитие экземы и язвы должны рассматриваться как показание к использованию радикального лечения. Оно может проводиться одномоментно или поэтапно.
Оперативное лечение трофических расстройств при варикозе может включать классические хирургические пособия (комбинированную флебэктомию, минифлебэктомию, диссекцию перфорантов).
Предпочтение отдают щадящим малоинвазивным методикам:
- Эндовенозная лазерная коагуляция.
- Склеротерапия.
- Радиочастотная облитерация вен.
При необходимости патогенетически направленные вмешательства дополняют аутодермопластикой для скорейшего закрытия кожного дефекта.
Можно ли полностью вылечить язву и венозную экзему без операции? Ответ однозначный – нет: консервативная терапия (как местная, так и системная) не способна устранить первопричину трофических расстройств – патологический рефлюкс с развитием веностаза. Она может несколько облегчить состояние пациента и стабилизировать ситуацию, что используют в предоперационный период.
Составляющие консерватиной терапии:
- Дезагреганты.
- Флеботоники.
- Флебопротекторы.
- Местные средства с очищающим, противовоспалительным, противомикробным и регенерирующим действием.
- Современные перевязочные средства (раневые повязки).
- Физиотерапия.
- Компрессионная терапия.
Начало рубцевания язвы и стихание симптомов экзематозного дерматита на фоне консервативного лечения не должны приводить к отказу от малоинвазивного лечения. Без радикального решения проблемы можно ожидать повторения и усугубления тяжелых трофических осложнений.
Последствие #2. Тромбозы варикозных вен
Варикоз поверхностных (подкожных) вен сопровождается нарушением гемодинамики в измененных участках сосудов. Ток крови в них становится замедленным, нелинейным, а при присоединении клапанной недостаточности возникает еще и ее рефлюкс –патологический обратный выброс. Форменные элементы крови перераспределяются в просвете вены, выстраиваясь вдоль ее стенок и начиная как бы прокатываться по поверхности эндотелия. Их слипание друг с другом создает условия для внутрисосудистого локального тромбообразования (5, англ.).
Растущий в сосуде тромб перекрывает его просвет, такое состояние называют тромбозом. Тромбоз при варикозе — опасное осложнение, последствием может стать инвалидность и даже летальный исход.
Так как поражаются варикозно измененные и зачастую воспаленные участки вен, корректно говорить о наличии тромбофлебита (варикофлеботромбоза).
Важные патогенетические факторы развития тромботических осложнений варикоза (6, англ.):
Так как поражаются варикозно измененные и зачастую воспаленные участки вен, корректно говорить о наличии тромбофлебита (варикофлеботромбоза).
- Резкие колебания венозного давления в нижних конечностях – например, при рывковом подъеме тяжести, чрезмерном натуживании, приступах надрывного кашля. При выраженном варикозе значение может иметь даже резкое принятие вертикального положения тела: несостоятельные клапаны вен уже не способны препятствовать обратному току крови, которая перерастягивает и травмирует потерявшие эластичность участки сосудистой стенки.
- Малоподвижность, сидячая работа, соблюдение постельного режима, иммобилизация конечности. Выключается работа мышечной помпы – важнейшего естественного механизма, который поддерживает продвижение крови по венам ног вверх. Усиливающийся венозный застой способствует ишемии и повреждению сосудистых стенок.
- Эндогенные и экзогенные интоксикации (в том числе курение), которые провоцируют неспецифическое воспаление эндотелии и активируют образование тромбопластина на поверхности клеток. Тромбопластин запускает процесс тромбообразования.
- Прием оральных контрацептивов и некоторых других гормональных препаратов, сдвигающих баланс между тромбогенезом и тромболизисом. Таким же действием обладают некоторые химиотерапевтические средства.
- Выраженные трофические нарушения приводят к накоплению в тканях большого количества медиаторов воспаления. Значение имеет и свойственный варикозу липодерматосклероз, протекающий с вовлечением подкожных сосудов.
Варикофлеботромбозы (поверхностные тромбофлебиты) являются ожидаемым осложнением варикозной болезни нижних конечностей.
Как проявляются тромбозы варикозных вен?
Основные симптомы варикотромбофлебита:
- Напряжение, резкая болезненность пораженной вены. Закрытый тромбом участок сосуда уплотнен и хорошо контурируется под кожей. Кожа над ним краснеет, становится горячей и натянутой, окружающие ткани инфильтрируются за счет развития перифлебита.
- Быстро нарастающий отек нижележащих отделов конечности.
- Общие неспецифические признаки воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, интоксикация. Они не являются обязательными, могут иметь различную степень выраженности.
Варикотромбофлебит первоначально является остро возникшим состоянием. В последующем возможно частичное разрешение ситуации естественным путем с неполным восстановлением проходимости пораженного сосуда, канализаций тромба – в нем появляются проходы-каналы для тока крови. Конечно, такая ситуация сопровождается усугублением ранее имевшейся у пациента хронической венозной недостаточности.
Варикотромбофлебиты при отсутствии адекватного лечения варикоза склонны к рецидивированию. При этом поражаться могут не только основные поверхностные сосуды (большая и малая подкожные вены), но и их притоки.
Глубокие вены при варикозе тоже могут поражаться!
При варикозной болезни нижних конечностей характерной трансформации подвергаются только подкожные вены. Но прогрессирование патологического процесса приводит к нарушению функционирования сосудов-перфорантов (коммуникантов) с развитием патологического горизонтального выброса крови из глубокой венозной сети в поверхностную. Фактор, который делает возможным распространение варикофлеботромбоза не только в проксимальном направлении, но по направлению к центру конечности.
Симптоматика тромбоза глубоких вен:
- Резкий болевой синдром.
- Выраженный быстро прогрессирующий отек ниже места обтурации глубокой вены тромбом.
- Синюшность, жар в области отека.
- При тотальной и субтотальной обтурации глубокой вены быстрое появление и нарастание трофических нарушений вплоть до развития венозной гангрены.
Первичный и изолированный тромбоз глубоких вен для варикозной болезни не характерен. Поражение этих сосудов является осложнением неадекватно леченного или злокачественно протекающего поверхностного тромбофлебита. Именно поэтому развитие признаков варикофлеботромбоза даже при относительно хорошем самочувствии пациента требует обязательного обращения к специалисту.
Почему тромбозы считают потенциально жизнеугрожающим осложнением?
Тромбозы поверхностных и глубоких вен чреваты не только развитием местных изменений в конечностях. Самым опасным их последствием является тромбоэмболия – закрытие отдаленных сосудов оторвавшимся тромбом, который мигрировал с током крови.
Тромботические эмболы из нижних конечностей через нижнюю полую вену первоначально попадают в правую половину сердца и в малый круг кровообращения. Это может привести к развитию острейшего и высоколетального осложнения – тромбоэмболии легочной артерии. В последующем мигрирующие тромбы через левые предсердие и желудочек выходят в аорту. Отсюда они могут быть занесены в любой орган, чаще всего поражаются сердце и головной мозг, как результат – инсульт и инфаркт миокарда.
Тромбозы поверхностных и глубоких вен при варикозе рассматриваются врачами как очень серьезные, опасные осложнения. Пациенты с такими состояниями требуют особого внимания и подбора адекватной схемы лечения.
Медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство?
Терапия дает реканализацию при любом виде тромбоза. Отдаленные результаты лечения намного лучше, чем при предпочтении активной хирургической тактики. Скорость восстановления проходимости вены, продолжительность реабилитационного периода и качество последующей жизни пациента зависят в основном от дозировки и схемы применения антикоагулянтов.
При развитии у пациента тромботических осложнений многие российские врачи по-прежнему отдают предпочтение радикальным инвазивным хирургическим методикам. Их проводят с рассечением тканей и вскрытием просвета сосуда.
Чаще всего при тромбозах используются:
- Кроссэктомия (перевязка и пересечение поверхностной вены у ее соустья с глубокой венозной сетью).
- Стриппинг (механическое удаление поверхностной вены по методике выдергивания).
- Перевязка бедренной, подзвдошной вены.
- Инвазивное удаление тромбов.
Проведение таких операций при тромбозах большинстве случаев приводит к развитию осложнений и резко повышает вероятность вовлечения в патологический процесс глубоких вен. Перевязка крупных сосудов резко ухудшает состояние пораженной конечности и фактически обрекает пациента на стойкую инвалидизацию.
Агрессивный подход к лечению тромбозов объясняется недостаточным финансированием медицинских учреждений ОМС. Многие больницы не имеют средств на закупку дорогостоящих препаратов для системного тромболизиса. Нет в них и необходимого современного оборудования, а врачи зачастую не имеют возможности пройти специализированное обучение.
Отмечается общая тенденция к предпочтительному использованию локального и системного тромболизиса для лечения тромбозов. Совершенствуются и создаются новые препараты. Их применение уже сейчас позволяет не только быстро рассасывать внутрисосудистые тромбы, но и предупреждать появление новых благодаря нормализации показателей системы гемостаза. Скорее всего, через 15–20 лет тромболизис окончательно вытеснит хирургические методики при лечении тромбозов.
Лечение тромбозов
Тактика лечения тромбофлебита при варикозе зависит от калибра и характера пораженной вены, остроты и выраженности симптоматики, риска распространения тромба и развития тромбоэмболии.
Лечение тромбозов и тромбофлебитов нижних конечностей включает:
- Системная антикоагулянтная терапия – основа лечения, предполагает введение низкомолекулярных или фракционированных гепаринов. Терапия требует контроля МНО в крови, при необходимости дополняется локальным тромболизисом и применением антивитамина К (8, англ.).
- Отказ от постельного и полупостельного режима. Рациональная повседневная физическая нагрузка с включением и пораженной конечности. Следует избегать статических позиций, особенно продолжительного стояния и сидения.
- Использование компрессионной терапии. Является обязательным компонентом лечения. Вид компрессии при тромбозах вен нижних конечностей, ее класс, регламент компрессии (как и в какие часы носить компрессионный трикотаж) – все это должен определять только лечащий врач.
- Использование местной терапии. Основными препаратами являются гепариносодержащие мази с высокой концентрацией действующего вещества, НПВС. В острейший период целесообразно применение также локальной дозированной гипотермии области поверхностного варикотромбоза с целью уменьшения отечности и выраженности болевого синдрома.
- Системная терапия с использованием флеботоников.
От дозировки и схемы применения антикоагулянтных препаратов зависит скорость рассасывания тромбоза, продолжительность реабилитационного периода и возможность нормализовать качество жизни пациента.
В дополнение к тромболитической терапии могут использоваться хирургические методики:
- Механический тромболизис – например, с помощью технологии Aspirex Straub. Механическое засасывание тромбов эндоваскулярным способом (9, англ.). Требует от врача максимально осторожности при манипуляциях во избежание отрыва и миграции части тромба.
- Установка кава-фильтров в просвет нижней полой вены для предотвращения проникновения фрагментов тромбов в центральную венозную систему (10, англ.). Является не лечебной мерой, а профилактикой тромбоэмболий. Временное решение.
При лечении тромбозов необходимы контроль картины свертывающей системы крови, динамическая УЗДГ-оценка проходимости не пораженных тромбозом вен, отслеживание выраженности трофических нарушений (11, англ.). При изменении состояния пациента и появлении признаков вовлечения других сосудов лечебная тактика может потребовать коррекции.
После восстановления проходимости тромбированной вены или проведенной операции пациент наблюдается у флеболога. Поддерживающая терапия назначается в индивидуальном порядке.
Профилактика
Варикоз может осложняться тяжелыми расстройствами, требующими скорейшего проведения радикальных операций. В большинстве случаев такие последствия развиваются при прогрессировании гемодинамических нарушений на фоне отсутствия своевременного и адекватного лечения.
Наилучшая профилактика этих состояний – обращение к флебологу на ранних стадиях болезни.